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o 사고 개요 : 1명 사망
2011.12.15일 경기도 소재 A사업장(파렛트 세척)에서 계면활성제를 제조하는 B사 근로자가 자체 개발한 세척제 샘플을 현장 테스트하던 중 25% 농도의 수산화테트라메틸암모늄(TMAH, CAS No. 75-59-2) 함유(중량비율 35%) 세척제가 피재자의 양쪽 손과 팔, 다리 등의 피부에 접촉 후 체내로 흡수되어 호흡마비로 사망함.
** 2012. 2. 14일 국립과학수사연구원의 부검결과에 의해 사망원인이 밝혀짐.
o 재해발생원인
- 수산화테트라메틸암모늄(TMAH)의 유해성.위험성 인지 미흡
세척제에 대한 물질안전보건자료(MSDS)와 세척제의 원료인 TMAH에 대한 한글 MSDS가 작성되어 있지 않았고, 취급 근로자에 대한 MSDS 교육이 실시되지 않아 급성중독의 위험성 등을 해당 근로자가 인지하지 못함.
- 보호구 착용 등 기본적인 안전수칙 무시
해당 근로자에게 불침투성 보호복, 보호장갑, 보호장화 등 개인보호구 착용이 미흡하였으며, 작업수칙이 지정되어 있지 않아 안전한 작업방법으로 작업을 실시하지 못함.
- 사고시 대피 등 조치방법 부적절
급성중독 발생우려가 있을 경우 즉시 작업을 중지하고 노출된 작업자에게 즉각적인 세척.샤워 등 적절한 조치를 취해야 하는데, 세척제에 노출 후 약 17분 경과 후 샤워하러 가는 등 사고시 대처방법이 부적절하였음
o 수산화테트라메틸암모늄(TMAH)의 특성 및 건강영향
- 용 도 : 반도체 공정 등에서 감광제로 사용되고 있으며,
응집을 방지하기 위한 계면활성제로도 사용되는 물질임.
- 일 반 적 특성 : 암모니아 냄새가 나는 무색의 투명 액체
- 유해성.위험성 : 금속을 부식시킬 수 있음. 삼키면 치명적임.
피부와 접촉하면 치명적임.
피부에 심한 화상과 눈에 손상을 일으킴.
흡입시 알레르기성 반응, 천식 또는 호흡 곤란을 일으킬 수 있음.
호흡기계 자극을 일으킬 수 있음.
- 안전취급요령 : 개봉 전에 조심스럽게 마개를 여시오.
장기간 또는 지속적인 피부접촉을 막으시오.
o TMAH에 의한 건강장해를 예방하기 위하여 다음 조치를 해야 합니다.
- TMAH 제조?수입사업장은 물질안전보건자료를 한글로 작성.제공
- TMAH 취급 작업장내 한글로 작성된 MSDS 비치 또는 게시
- TMAH 용기 및 포장 등에 한글로 작성된 MSDS 경고표지 부착
- TMAH 취급 근로자에 대한 MSDS(물질 특성 및 인체에 미치는 영향 등) 교육 실시
- TMAH 취급 근로자는 불침투성 보호복, 보호장갑, 보호장화 등 개인보호구 착용
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