안전보건공단 로고

사고사망속보 검색
검색
사고사망속보 검색
검색
메뉴

자료마당

  • 자료마당
  • 통합자료실
  • 재해사례
  • 국내 재해사례
  • 중대산업사고

재해사례

게시판 상세페이지
탱크내부 불순물 제거 중 질식사고(CCPS) 2005.09.01
작성자 : 관리자 첨부파일첨부파일(1)

탱크내부 불순물 제거 중 질식사고


1. 사고개요     

2005. 2. 28. 13:50경에 ○○실리콘(주) 공장에서 피재자외 2명이 실리콘 제조공정의 원료인
 옥타메틸사이클로테트라실록산을 저장하는 저장탱크 내의 불순물을 제거하는 작업을 하던
 중에 옥타메틸사이클로테트라실록산의 물성상 수분과 접촉하면 분해반응이 일어남으로
 이를 방지하기 위하여 질소를 퍼지하면서 탱크 내부의 불순물을 제거하려고 탱크 내부에
 피재자 외 1명이 들어가 질식함.  동료를 구출하려다가 같이 질식하는 사고가 발생하여 2명이
 사망하고 1명이 부상하는 사고임.

2. 사고물질의 특성

   가. 원인물질

물질명

CAS  No

보  유  량

옥타메틸사이클로테트라실록산

556-67-2

633ℓ

   나. 기인물

    ■ 원료저장탱크

설비

용량

설계압력

설계온도

사용재질

특기사항

내용물

탱크

20㎥(ID 2.84m×h 3.2m의 원통형)

대기압

35℃

SUS 304×8t

N2 sealing

옥타메틸사이클로테트라실록산


3. 사고발생공정 및 운전상황

  가. 재해발생공정

■ 사고발생공정

 ① 실리콘 제조공정

 ② 원료저장탱크

■ 운전상황

         o 2005. 2. 27 원료인 옥타메틸사이클로테트라실록산 저장탱크의 내부에 불순물이 있는 것을
     확인하였음
 

 o 2005. 2. 28 09:00 부서 회의에서 오후에 작업할 수 있도록 맨홀 등의 open의 지시함.  

 o 09:30경 옥타메틸사이클로테트라실록산 저장탱크 맨홀의 open 준비작업 및 실시

 o 12:30~13:30 점심식사

          o 13:50경 저장탱크 하부의 맨홀에서 불순물 제거를 위해서 피재자 외 1명이 저장탱크의 내부
     로 들어가 질식상태가 발생

          o 13:51경 저장탱크 외부에서 작업을 도우고 있던 근로자가 동료를 구출하기 위해 저장탱크
      내부로 들어감.

 o 13:52경 다른 동료직원이 저장탱크에서 3명을 구출하고 후송하였음

4. 사고원인 분석

■ 옥타메틸사이클로테트라실록산 저장탱크(추정되는 주원인)

        1) 밀폐공간 출입시 안전작업허가서 작성 및 허가 등의 안전작업허가 절차서의
    미준수 가능성

    옥타메틸사이클로테트라실록산의 반응에 대한 안정성은 습기에 의해서 급격한 분해반응이
  발생됨으로 본 물질의 저장탱크에 불활성가스의 주입을 계속하면서 불순물 제거작업을 한 것
  으로 추정됨.

2) 저장탱크 내부의 불순물 제거작업시 보호구 미착용의 가능성

   옥타메틸사이클로테트라실록산의 저장탱크에 100mm 정도의 본 물질 위에 불순물이 잔존
 하였음으로 옥타메틸사이클로테트라실록산 특성상 수분과의 접촉에 의해 분해반응이 일어남
 으로 불순물 제거작업시 보호구를 착용하여 작업을 하여야 하나 보호구 미착용한 상태에서
 작업한 것으로 추정됨.

       3) 옥타메틸사이클로테트라실록산 저장탱크의 불순물 등의 제거작업시 내용물을
    완전히 제거하지 않고 작업지시를 받았을 가능성

      실리콘 제조공정의 휴업으로 인하여 저장탱크내부에 잔류하던 옥타메틸사이클로테트라
    실록산 위의 불순물 제거작업을 탱크 내용물을 완전히 제거하지 않고 작업지시를 받을
    가능성이 있음.

5. 사고방지 대책

1) 저장탱크 등 제한공간 출입은 안전작업허가 절차서를 준수함

              - 옥타메틸사이클로테트라실록산 저장탱크는 사고물질의 특성상 수분과의 접촉함에 의해
        분해반응이 일어날 수 있음으로 향상 불활성가스로 sealing을 유지함으로 산소농도 등을
        정확히 측정한 후 안전작업 허가 절차서를 준수하도록 함.

2) 질소 등의 불활성가스를 sealing하는 경우에는 보호구를 필히 착용하고 작업에 임하도록 함

              - 사고 물질의 특성상 불활성가스로 sealing하여야 하는 경우에 보호구 착용을 생활화하여
        야 작업하도록 함.

3) 유해위험물질 및 안전작업의 교육*훈련 강화

  - 사용유해위험물질 및 작업표준을 정기적으로 교육*훈련함.

4) 유해위험물질의 분위기에서 작업에 대한 관리감독의 철저

            - 안전작업 및 유해위험물질에 보다 경험이 많은 안전관리자 등이 관리감독하고 비상시
      대처하도록 함.

6. 관 련 사 진

사진 1

 옥타메틸사이클로테트라실록산 저장탱크의 상부맨홀

사진 2

 저장탱크의 불활성가스(질소) 인입구

문의처

위로가기