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냉동설비 판넬작업 중 암모니아 누출(CCPS) 2005.01.10
작성자 : 관리자 첨부파일첨부파일(3)
【중대산업사고속보】

     제목 : 냉동설비 판넬작업 중 암모니아 누출
  속보번호: CCPS-0302
     날짜 : 2003년 6월
   기인물 : 암모니아
 재해유형 : 중독
 피해정도 : 사망 1명, 부상 2명
 다운로드 : CCPS-0302.hwp

                   【냉동설비 판넬작업 중 암모니아 누출】

1. 사고개요

 2003년 6월 21일(토) 17:20경 전남 여수시 소재 (주)○○통상의 동결실(가로 4.5m × 
 세로 90m× 높이 4.3m) 증설공사현장에서 중앙조립식 소속의 근로자 2명과 ○○냉동 
 부품상사 직원 1명이 배관작업 및 샌드위치 판넬작업 중 기존의 냉동설비와 연결지점에 
 설치된 차단밸브(80A)의 하부 용접부위가 파열되면서 누출된 암모니아(NH3)증기에 의해 
 1명이 사망하고 2명이 부상을 입은 재해임(암모니아 중독 및 화상).

2. 사고발생공정 및 운전상황

  - 오전부터 동결실 증설공사(1층)가 지속적으로 실시됨
  - 동결실의 판넬작업은 마무리단계를 진행중이었고, 암모니아 증발기 또한 설치완료 
    되고 기존의 암모니아(액상, 기상)배관과는 차단밸브로 차단된 상태에서 태그용접
    (Tag Welding)으로 배관이 연결된 상태였음(증발기와 차단밸브사이)
  - 용접과 샌드위치 판넬작업이 사고시까지 지속적으로 실시됨
  - 16:00~17:20 : 금일 입고된 가자미를 -30℃까지 냉동시키기 위해 1시간 20분 정도
    냉동기를 가동함
  - 17:20 : 냉동기사가 냉동기를 정지시키고 냉동실로부터 나오는 순간 꽝하는 소리를 
    들음. 기존 냉동설비와 새로 증설되는 증발기 사이에 설치된 차단밸브( 차단밸브는 
    닫혀진 상태에서 임의조작을 방지하기 위해 손잡이(Hand Wheel 제거된 상태였음)의 
    하부 용접부위가 파열되면서 누출된 암모니아(NH3)가스에 작업자 1명이 사망(암모니아 
    중독)하고 2명이 부상(화학화상 2~3도)하여 병원으로 이송함.

4. 사고원인 분석

o차단밸브의 파열
  - 기존 냉동설비와 증설중인 증발기 사이에 설치된 차단밸브(1993년 설치됨)의 몸체 
    하부에 있는 용접부위가 파열됨
  - 파열원인은 용접부의 용접부실로 사료됨(파이프를 절단하여 차단밸브의 몸체로 
    제작된 파열부위의 용접은 두께의 절반만 용접이 이루어진 상태임)
  - 또한 철강류는 무수암모니아를 취급하는 경우 열응력등 응력이 잔류하고 산소가 
    단 1ppm만 존재하여도 발생가능한 응력부식균열(Stress Corrosion Cracking)을 일으킴
   (제작시 용접부위에 남아 있던 열응력이 암모니아 분위기하에서 SCC를 일으킨 것으로 
    사료됨)

5. 사고방지 대책

  가. 철강류(Steel)는 무수암모니아 운전조건하에서 열응력등 응력이 존재하고, 산소가 
      단 1ppm 만 존재하여도 SCC 현상이 일어날 수 있으므로 용접부위에 대해서 후열처리 
      (PWHT)를 실시하거나 저합금강(3.5 Ni 강)을 사용

  나. 법정검사의 강화
    - 고압가스안전관리법에서 독성가스를 취급하는 설비의 부속류에 대해서도 1997년부터 
      법정제작검사를 받도록 하고 있으나 이번 사고설비는 1993년 설치된 것임.
    - 그러나 최근실시하고 있는 고압가스안전관리법상에서도 SCC등 특수부식에 대해서는 
      언급하지 않고 있음
	  
□ 관련사진               

(사진1) 몸체의 하부가 파열된 암모니아 증기 차단 밸브


(사진2) 암모니아 증기 차단 밸브(확대)

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