제목 : 운반중인 철재 박스가 전도되어 협착
     업종 : 양곡가공
   기인물 : 지게차
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 운반작업
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1997년 01월


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  ┌───┤ 운반중인 철재 박스가 전도되어 협착   ├────┐
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  │○ 업  종 : 양곡가공            ○ 기 인 물 : 지게차    │
  │                                ○ 재해정도 : 사망 1명  │
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  1. 재해개요

     '97년도 1월 ○일 16:00경 전북 소재 ○○공장에서 싸이로에 적재되어 있는
     벼를 도정하기 위해 전용 적재함인 철재박스에 담아(총 적재중량:3,013Kg)
     이를 지게차로 운반하여 원료투입구에 투입하던중 철재 박스가 균형을 잃고
     전도되어 근로자 1명이 박스와 건물벽 사이에 협착 사망한 재해임.

  2. 재해원인 조사

     가. 작업공정

        ┌───────┐  ┌─────┐  ┌─────┐  ┌─────┐
        │원료저장·건조│→│원료투입  │→│ 가   공  │→│ 출    하 │
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     나. 기인물 : 지게차

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        │ 형   식  │   총  중  량   │   너     비    │    길    이    │
        ├─────┼────────┼────────┼────────┤
        │ PF 45D   │    7,099Kg     │    1,764mm     │    4,465mm     │
        └─────┴────────┴────────┴────────┘

     다. 가해물

        ┌──────┬────────────┬───────────┐
        │  용   도   │   크          기       │    중      량        │
        ├──────┼────────────┼───────────┤
        │곡물전용적재│   W×1700×H3200mm     │- 자체중량 : 901Kg    │
        │            │                        │- 적재중량 :34.031 Kg │
        └──────┴────────────┴───────────┘

     라. 작업상황

         ○ 재해발생당일 점심식사후 피재자는 건조장의 싸이로에 적재되어 있는
            벼를 도정하기 위하여 전용 적재함인 철재 박스에 담아 지게차를 이용,
            가공공정의 원료 투입구로 운반함(약 50M 정도)

         ○ 피재자는 벼가 담겨진 철제 박스(총중량 3,031Kg)를 지게차로 78cm정도
            들어 올린 상태에서 벼를 투입하고자 함.

         ○ 피재자는 지게차 마스트를 앞으로 급격히 기울이자 이의 반동으로
            지게차는 균형을 잃게됨(지게차 뒷바퀴가 위로 들어올려지고 철제
            박스는 앞으로 기울 어져 한쪽 모서리가 공장 건물벽 전원 개폐기에
            닿게 되어 있음)

         ○ 피재자는 지게차에서 내려 원료투입구로 벼가 투입될 수 있도록 철제
            박스의 출구를 개방한 다음, 건물벽과 철제 박스사이로 들어가 박스
            한쪽 모서리가 전원 개폐기에 닿지 않도록 밀고 있는 상태에서

         ○ 철제 박스내의 벼가 거의 배출되어 지게차 앞쪽 마스트 부분이 가벼
            워지자 들어올려져 있던 지게차 뒷바퀴가 지면으로 떨어지게 되었고
            이 충격에 의해 지게차 마스트에 고정되어 있던 박스가 재해자 쪽으로
            미끄러져 내리게 됨

         ○ 한편, 박스를 밀고 있던 피재자는 미끄러져 내린 박스와 건물벽 사이에
            두부가 협착됨

  3. 재해원인

     가. 지게차를 무리하게 조작

         벼를 적재시킨 철재 박스(총 중량 : 3.031kg)를 지게차로 78cm높이로
         들어올린 상태에서 지게차 마스트를 무리하게 앞으로 급격히 기울이므로써
         지게차가 균형을 잃음.

     나. 무현허 운전자가 지게차 운전

         회사내에 지게차 면허를 소지한 자가 없었으며 피재자도 지게차에 대한
         면허가 없는 상태에서 운전함.

     다. 작업계획서 미작성

         차량계 하역운반기계인 지게차를 사용하여 작업을 하는 때에는 작업방법
         등이 포함된 작업계획을 작성하고 그 작업계획에 따라 작업을 실시하여야
         하나 작업계획을 작성하지 않음.

     라. 지게차에 대한 작업지휘자 미지정

         지게차를 사용하여 작업을 하는 때에는 작업지휘자를 지정하여 작업계획
         예 따라 지휘하도록 하여야 하나 이를 지정하지 않음.

  4. 재해예방대책

     가. 유자격자에 의한 지게차 운전실시

         자격 또는 면허를 가진 자로 하여금 지게차를 운전할 수 있도록 하고
         무면허운전자가 운전할 수 없도록 관리

     나. 지게차에 대한 작업계획서 작성

         하역운반기계인 지게차를 사용하여 작업을 하는 때에는 운행경로 및
         작업방법 등이 포함된 작업계획서를 작성하고 그 작업계획에 따라 작업을
         실시하도록 하여야 함.

     다. 지게차에 대한 작업지휘자 지정

         작업지휘자를 지정하여 작업계획서에 따라 지휘하도록 하여야 함.

     라. 지게차의 안정도 유지

         지게차로 원료투입구에 벼를 투입할 경우에는 적재함인 철재 박스가 10cm
         정도 들어올린 상태에서 작업하도록 하고, 원료 이송시에는 지면에서
         10∼30cm 높이를 유지하면서 주행하도록 하여 지게차의 안정도를 유지토록
         함.