제목 : 유압식 테이블 리프트 보수중 협착
업종 : 제조서비스업
기인물 : 유압식테이블리프트
피해정도 : 사망 1명
공정 : 자동화창고보수작업
재해유형 : 협착
날짜 : 1995년 08월
1. 재해개요
1995. 8.○일 10 : 45분경 SR 자동화 창고의 체인 콘베이어 라인의
유압식 테이블 리프트에서 기름이 누출되자 이를 보수하고 리프터의
작동 상태를 시험하던중 피재자의 머리가 유압식 테이블 리프트의
상부와 유압 실린더의 하부에 협착되어 사망함.
2. 재해원인 조사
가. 기인물(유압식 테이블 리프트)
- 리프트 프레임 : 길이×높이×폭 = 150×75×10cm
- 실린더의 양정 : 28cm
- 실린더의 이동속도 : 10cm/sec
- 리프터의 용량 : 1톤
나. 재해현황
○ 09 : 30분경 콘베이어 라인(5호기)의 2번 유압식 실린더의
고무호스 연결부위에서 기름이 누출된다는 연락을 받음.
○ SR지원팀에서는 환경안전부로부터 작업허가서를 받고 현장에
투입되어 3인이 보수작업을 실시(작업자A, 피재자, 작업자B)
○ 10 : 20분경 유압식 실린더의 고무호스 연결 부위를 보수하고
정상작동 여부를 테스트함.
○ 작업자 A가 OPERATION PANEL의 수동조작 S/W를 누르고 피재자는
유압식 테이블 리프트 내부에서 고개를 숙이고 고무호스
연결부위에서 기름이 새는지를 확인함.
○ 작업자 A가 1차로 수동조작 S/W를 누르자 피재자는 기름이
샌다고 소리쳤으며, 다시 기름누출부위를 공구로 조여 보수를
실시함.
○ 2차로 수동조작 S/W를 누르자 기름이 누출되지 않았음.
○ 작업자 A는 조작 S/W를 자동(AUTO)으로 전환할테니 유압식
테이블 리프트에서 밖으로 나오라고 소리치고 조작 S/W를
자동적으로 전환시킴.(조작 S/W를 자동으로 전환시키면 테이블
리프터는 자동적으로 하강하게 됨)
○ 10시 45분경 작업자 A가 조작 S/W를 자동(AUTO)으로 전환시키자
작업자 B가 스톱이라고 소리쳤으며, 작업자 A는 긴급히 PANEL의
비상정지 S/W를 작동시켰으나 피재자의 머리가 테이블 리프트의
상부와 유압실린더의 하부에 협착되었음.
3. 재해원인
가. 작업자 상호간의 신호 불일치
작업장내의 소음과 OPERATING PANEL S/W의 조작자와 피재자
위치와의 거리가 12m정도 떨어진 것으로 보아 작업자 상호간의
의사 전달이 불확실하여 재해가 발생한 것으로 추정함.
나. OPERATION PANEL S/W 조작자의 확인상태 미비
유압식 테이블 리프트를 보수후 작동상태를 점검 할때는 반드시
테이블 리프트의 위험점으로부터 작업자가 없는것을 확인하고
S/W를 작동하여야 하나 이를 확인하지 않고 S/W 작동하여 재해가
발생함.
4. 재해예방대책
가. 유지.보수시 안전수칙 제정 및 게시
유지보수시 많이 발생하는 동력원에 의한 재해를 예방하기
위하여 동력원관리 절차등이 포함된 표준작업안전수칙을
제정하고 현장에 게시
○ 협력업체 안전교육 실시
협력업체 직원도 모기업의 안전수칙을 준수하도록 교육실시
○ 관리감독실시
표준작업안전수칙 이행상태에 대하여 정기적으로 관리감독 실시
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