제목 : 스위치 오조작으로 프레스 금형사이에 협착
업종 : 섬유 및 섬유제품제조업
기인물 : 유압프레스
피해정도 : 사망1명
재해유형 : 협착
날짜 : 1992년 02월
1. 재해개요
1992년 2월 ○일 19:30경 ○○기업 성형부에서 4인1조로 자동차
내장부품을 성형하는 유압 press작업도중 스위치조작 잘못으로
프레스가 작동되어 금형사이에 머리가 협착되어 사망한 재해임.
2. 재해발생내용
가. 공정
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│원단│ → │절단│ → │예열│ → │이송│ → │프레스 성형 │
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(재해공정)
┌──┐ ┌────┐ ┌──┐
→ │취출│ → │punching│ → │적재│
└──┘ └────┘ └──┘
나. 작업상황
1) 프레스 전면에 2명, 후면에 2명이 배치되어 작업이 진행되며 먼저
훨트를 금형위의 정위치에 놓고(이때 원단은 예열되는 상태)
예열된 원단이 타이머에 의해 예열이 끝나면 자동이송장치에 의해
프레스 금형사이로 이송됨.
2) 스위치를 조작하면 30초후 성형이 완성되고 후면 작업자 2명이
성형물을 취출하면 1cycle 끝나는 작업으로 재해는 훨트를
금형위에 놓고 위치조정중 발생하였음.
다. 사고발생설비
○ 설비명 : 유압성형 press
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│구분│ 용량 │ 이송속도 │ 취출속도 │ 행정 │볼스터 크기 │
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│재원│ 25ton│ 15.25cm │ 15cm/sec │1,000mm │ 1,720 × │
│ │ │ /sec │ │ │ 1,650 mm │
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3. 재해요인 분석
가. 본 유압프레스에는 Control Panel에 설치되어 있는 조작스위치
1개만으로 프레스가 작동되고 있었으므로 양수조작식 또는 광전자식
등의 안전장치가 4면에 설치되어 있지 않았음.
나. 작업공장상 휄트를 먼저 깔고난 타 작업자의 진술에 의하면 허리를
펴는 순간 현기증을 느껴 Frame를 짚는 순간 Control Panel의
스위치를 가동 시켰다고 하나 작업 실수에 의한 사고도 배제할 수
없을 것으로 판단됨.
따라서 프레스 조작자의 과실에 의한 스위치 조작과 광전자식
안전장치 미설치로 인한 인적, 물적 요인으로 재해가 발생한
것으로 추정됨.
4. 재해원인
가. 직접원인
1) 양수조작이 가능한 안전장치의 미설치
프레스 작업은 작업자 동수의 양수조작이 가능한 안전장치를
안전거리를 유지하여 설치하여야 하나 1개의 Button S/W로
Press가 작동되었음.
2) 2인 동시작업시 상호동작 불일치
2인 동시작업시 작업자의 동작이 일치되어 휄트를 까는 작업이
동시에 이루어져야 하나 동작이 불일치 되었음.
나. 간접원인
1) 광전자식 안전장치의 미설치
광전자식 안정장치를 Press의 전·후, 좌·우에 설치하여
작업자의 신체일부가 금형에서 벗어나지 않으면 Press가 작동되지
않도록 하는 조치가 미흡하였음.
2) 비상정지장치에 대한 교육 부족
Press의 후면 각 Frame에 비상정지장치가 설치되어 있었고 후면에
동료 작업자가 있었으나 비상정지장치에 대한 교육부족으로
사용치 못하였음
3) Press에 대한 경영자의 안전의식 결여와 기술적 무지
Press에 필요한 안전장치의 설치 필요성을 인식하지 못하고
안전장치가 전무한 상태에서 작업을 수행케 하였음.
5. 재해예방대책
가. 기술적 대책
1) Press의 전·후면 Frame에 작업자의 신체일부가 금형내에 있을때
충분히 감지할 수 있는 광전자식 안전장치를 설치하고 양측면은
방호울을 설치
2) 작업자가 동수 양수조작식 안전장치를 설치하여 동시에 Button을
눌러야 기계가 작동할 수 있는 안전장치의 설치
나. 교육적 대책
프레스의 구조, 기능, 안전장치의 사용방법, 표준작업방법 등에
관하여 지속적인 교육 실시
다. 관리적 대책
경영자는 Press에 안전의식을 갖고 관리감독자(안전 담당자)로
하여금 표준작업의 이행상태를 철저히 관리 감독
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