제목 : 건조중인 선박의 유압라인 내압시험중 화재
속보번호: 안전제2001-30호
날짜 : 2001년 08월
업종 : 선박건조및수리업
기인물 : 유압 유니트실
재해유형 : 화재
피해정도 : 사망4명, 중화상2명
공정 : 유압라인 내압시험
(중대재해속보)
┌────────────────────────────────────┐
│재 해 개 요 건조중인 선박의 유압 유니트실(Hydraulic Power Pack │
│ Room)에서 유압라인 내압시험 중 화재가 발생된 재해임 │
│ │
│예 방 대 책 ○표준작업절차교육 및 준수 철저 │
│ ○MSDS확보 및 교육실시 │
│ ○위험물취급장소에 화기 등 사용금지 │
└────────────────────────────────────┘
[그림1]
1. 재해개요
2001.08. 16:50경 울산○○조선 제2안벽에 계류하여 건조중인 선박의 유압
유니트실 (Hydraulic Power Pack Room)에서 유압라인 내압시험 중 화재가
발생하여 작업자 4명이 사망하고 2명이 중화상을 입은 재해임.
2. 재해발생 과정
○2001.08.06(월) 유압 유니트실(Hydraulic Power Pack Room)에서 유압라인의
내압시험을 위하여 배관라인과 실린더 등을 분리 밀봉 후 육상공기(7Kg/cm²)
를 공급하여 플랜지 등의 접합 부분에 비눗물 누설시험(통상 30분 소요)결과
정상으로 나타났음. 다음에는 질소( 80Kg/cm²)를 이용 동일한 방법으로 시험
하였으며 플러싱 오일(Flushing Oil)을 주입하고 에어플런저 펌프를 연결하여
100Kg/cm²에서부터 300Kg/cm²까지 시험결과 이상이 없었음.
○400Kg/cm²로 가압하여 누설시험 중 쉬 하는 소리와 함께 바닥 플랜지 부분에
플러싱오일이 누설되는 것을 발견하고
○제1피재자는 에어펌프를 조작하면서 작업을 지시하였고 제2피재자는 누설부분을
확인중이였으며 중화상을 입은 2명의 작업자는 누출된 오일수거작업을, 제3,
제4 피재자는 벽면보온재 부착 마무리작업 중 폭발음과 함께 화재가 발생하여
일어난 재해임.
3. 재해발생 원인
○화재위험장소 안전조치 미흡
가연성물질을 사용하여 고압(525Kg/cm²)시험 중 고압유압배관(Test Piece의
Nipple)에서 크랙이 발생되어 고압의 플러싱 오일이 미스트 상태로 분무되어
화재발생 위험분위기가 조성되었는데도 불구하고 불꽃이나 아크를 발생할 수
있는 작업등기구, 기계·기구를 사용하였음.
○표준작업절차 미준수
자체 작업표준서에는 유압라인 누설발생시 펌프의 운전을 정지 후 수리작업을
하도록 되어있으나 이를 준수하지 않았으며 망치를 이용하여 무리한 조임
작업을 수행하였음.
○관리감독 미흡
재해발생 위험이 있는 고압시험을 진행하는 동안 안전작업 절차준수 여부 및
작업장의 안전조치 등에 대한 확인 및 관리감독이 미흡하였음.
4. 동종재해 예방대책
○표준작업절차교육 및 준수 철저
내압시험시 오일이 누출될 경우에는 작업표준서에 규정된 절차에 따라 펌프
가동을 중지 후 수리 등을 하여야 함
○MSDS확보 및 교육실시
사업장내에서 취급하는 모든 화학물질에 대한 물질안전보건자료를 확보하고
유해위험성을 검토하여 작업자에게 교육을 실시하여야 함
○위험물취급장소에 화기 등 사용금지
폭발 또는 화재가 발생할 우려가 있는 작업등과 같은 파손가능한 전기기계·
기구 또는 화기 및 스파크를 발생할 수 있는 공구등의 사용제한 및 관리감독
을 철저히 실시하여야 함
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│재 해 개 요 건조중인 선박의 유압 유니트실(Hydraulic Power Pack │
│ Room)에서 유압라인 내압시험 중 화재가 발생된 재해임 │
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│예 방 대 책 ○표준작업절차교육 및 준수 철저 │
│ ○MSDS확보 및 교육실시 │
│ ○위험물취급장소에 화기 등 사용금지 │
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<br> [그림1]<br> <img src='http://www.kosha.net/db/DIS/DIS_IMG/20010830.JPG'><br>
1. 재해개요
2001.08. 16:50경 울산○○조선 제2안벽에 계류하여 건조중인 선박의 유압
유니트실 (Hydraulic Power Pack Room)에서 유압라인 내압시험 중 화재가
발생하여 작업자 4명이 사망하고 2명이 중화상을 입은 재해임.
2. 재해발생 과정
○2001.08.06(월) 유압 유니트실(Hydraulic Power Pack Room)에서 유압라인의
내압시험을 위하여 배관라인과 실린더 등을 분리 밀봉 후 육상공기(7Kg/cm²)
를 공급하여 플랜지 등의 접합 부분에 비눗물 누설시험(통상 30분 소요)결과
정상으로 나타났음. 다음에는 질소( 80Kg/cm²)를 이용 동일한 방법으로 시험
하였으며 플러싱 오일(Flushing Oil)을 주입하고 에어플런저 펌프를 연결하여
100Kg/cm²에서부터 300Kg/cm²까지 시험결과 이상이 없었음.
○400Kg/cm²로 가압하여 누설시험 중 쉬 하는 소리와 함께 바닥 플랜지 부분에
플러싱오일이 누설되는 것을 발견하고
○제1피재자는 에어펌프를 조작하면서 작업을 지시하였고 제2피재자는 누설부분을
확인중이였으며 중화상을 입은 2명의 작업자는 누출된 오일수거작업을, 제3,
제4 피재자는 벽면보온재 부착 마무리작업 중 폭발음과 함께 화재가 발생하여
일어난 재해임.
3. 재해발생 원인
○화재위험장소 안전조치 미흡
가연성물질을 사용하여 고압(525Kg/cm²)시험 중 고압유압배관(Test Piece의
Nipple)에서 크랙이 발생되어 고압의 플러싱 오일이 미스트 상태로 분무되어
화재발생 위험분위기가 조성되었는데도 불구하고 불꽃이나 아크를 발생할 수
있는 작업등기구, 기계·기구를 사용하였음.
○표준작업절차 미준수
자체 작업표준서에는 유압라인 누설발생시 펌프의 운전을 정지 후 수리작업을
하도록 되어있으나 이를 준수하지 않았으며 망치를 이용하여 무리한 조임
작업을 수행하였음.
○관리감독 미흡
재해발생 위험이 있는 고압시험을 진행하는 동안 안전작업 절차준수 여부 및
작업장의 안전조치 등에 대한 확인 및 관리감독이 미흡하였음.
4. 동종재해 예방대책
○표준작업절차교육 및 준수 철저
내압시험시 오일이 누출될 경우에는 작업표준서에 규정된 절차에 따라 펌프
가동을 중지 후 수리 등을 하여야 함
○MSDS확보 및 교육실시
사업장내에서 취급하는 모든 화학물질에 대한 물질안전보건자료를 확보하고
유해위험성을 검토하여 작업자에게 교육을 실시하여야 함
○위험물취급장소에 화기 등 사용금지
폭발 또는 화재가 발생할 우려가 있는 작업등과 같은 파손가능한 전기기계·
기구 또는 화기 및 스파크를 발생할 수 있는 공구등의 사용제한 및 관리감독
을 철저히 실시하여야 함
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│재 해 개 요 건조중인 선박의 유압 유니트실(Hydraulic Power Pack │
│ Room)에서 유압라인 내압시험 중 화재가 발생된 재해임 │
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│예 방 대 책 ○표준작업절차교육 및 준수 철저 │
│ ○MSDS확보 및 교육실시 │
│ ○위험물취급장소에 화기 등 사용금지 │
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<br> [그림1]<br> <img src='http://www.kosha.net/db/DIS/DIS_IMG/20010830.JPG'><br>
1. 재해개요
2001.08. 16:50경 울산○○조선 제2안벽에 계류하여 건조중인 선박의 유압
유니트실 (Hydraulic Power Pack Room)에서 유압라인 내압시험 중 화재가
발생하여 작업자 4명이 사망하고 2명이 중화상을 입은 재해임.
2. 재해발생 과정
○2001.08.06(월) 유압 유니트실(Hydraulic Power Pack Room)에서 유압라인의
내압시험을 위하여 배관라인과 실린더 등을 분리 밀봉 후 육상공기(7Kg/cm²)
를 공급하여 플랜지 등의 접합 부분에 비눗물 누설시험(통상 30분 소요)결과
정상으로 나타났음. 다음에는 질소( 80Kg/cm²)를 이용 동일한 방법으로 시험
하였으며 플러싱 오일(Flushing Oil)을 주입하고 에어플런저 펌프를 연결하여
100Kg/cm²에서부터 300Kg/cm²까지 시험결과 이상이 없었음.
○400Kg/cm²로 가압하여 누설시험 중 쉬 하는 소리와 함께 바닥 플랜지 부분에
플러싱오일이 누설되는 것을 발견하고
○제1피재자는 에어펌프를 조작하면서 작업을 지시하였고 제2피재자는 누설부분을
확인중이였으며 중화상을 입은 2명의 작업자는 누출된 오일수거작업을, 제3,
제4 피재자는 벽면보온재 부착 마무리작업 중 폭발음과 함께 화재가 발생하여
일어난 재해임.
3. 재해발생 원인
○화재위험장소 안전조치 미흡
가연성물질을 사용하여 고압(525Kg/cm²)시험 중 고압유압배관(Test Piece의
Nipple)에서 크랙이 발생되어 고압의 플러싱 오일이 미스트 상태로 분무되어
화재발생 위험분위기가 조성되었는데도 불구하고 불꽃이나 아크를 발생할 수
있는 작업등기구, 기계·기구를 사용하였음.
○표준작업절차 미준수
자체 작업표준서에는 유압라인 누설발생시 펌프의 운전을 정지 후 수리작업을
하도록 되어있으나 이를 준수하지 않았으며 망치를 이용하여 무리한 조임
작업을 수행하였음.
○관리감독 미흡
재해발생 위험이 있는 고압시험을 진행하는 동안 안전작업 절차준수 여부 및
작업장의 안전조치 등에 대한 확인 및 관리감독이 미흡하였음.
4. 동종재해 예방대책
○표준작업절차교육 및 준수 철저
내압시험시 오일이 누출될 경우에는 작업표준서에 규정된 절차에 따라 펌프
가동을 중지 후 수리 등을 하여야 함
○MSDS확보 및 교육실시
사업장내에서 취급하는 모든 화학물질에 대한 물질안전보건자료를 확보하고
유해위험성을 검토하여 작업자에게 교육을 실시하여야 함
○위험물취급장소에 화기 등 사용금지
폭발 또는 화재가 발생할 우려가 있는 작업등과 같은 파손가능한 전기기계·
기구 또는 화기 및 스파크를 발생할 수 있는 공구등의 사용제한 및 관리감독
을 철저히 실시하여야 함
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