[2025년]AI·스마트 산업안전기술 우수사례 경진대회 참여 신청서

사업장용
참여분야	□ (분야1) 현장 적용 우수사례 □ (분야2) 신기술 아이디어
사업장명			대표자명
사업자등록번호			업 종
소 재 지
경진대회 신 청 자	부서		전화번호(직통)
	직위		휴대전화번호
	성명		이메일 주소

개인용
참여분야		□ (분야1) 현장 적용 우수사례 □ (분야2) 신기술 아이디어
소속 (해당시)			전화번호(직통)
생년월일			휴대전화번호
성명			이메일 주소

2025년    월    일

신 청 자:                      (서명 또는 인)

	≪발표자료 제공 및 활용동의≫
AI·스마트 산업안전기술 우수사례 경진대회 참여 신청 시 제출한 발표자료는 우수사례 전파를 위하여 책자 및 공단 홈페이지(www.kosha.or.kr) 등의 매체에 게재하는 것에 동의합니다. 동의자: (서명)

	≪동영상 촬영 등 협조 동의≫
AI·스마트 산업안전기술 우수사례 경진대회의 발표대회에 진출 하였을 경우, 안전보건공단에서 우수사례 보급용(홍보용) 동영상 제작 시 적극 협조할 것을 동의합니다. 동의자: (서명)

	≪개인정보 제공 및 활용동의≫
1. 개인정보의 수집‧이용 목적: 발표대회 진행에 따른 업무협의, 발표대회 결과 기록‧관리 등 2. 수집하는 개인정보의 항목: 사업장 정보, 담당자 연락처(휴대폰번호, 이메일) 3. 개인정보의 보유‧이용기간: 신청일로부터 3년 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다. 동의자: (서명)

□ 첨부서류: 현장 적용 우수사례 또는 신기술 아이디어 설명자료 1부.